Мозговой инсульт

Преходящие нарушения мозгового кровообращения являются предвестниками мозговых инсультов, которые бывают ишемическими и геморрагическими.

Ишемический инсульт или как его еще называют инфаркт мозга развивается при нарушении (уменьшении) мозгового кровотока. Чаще всего причиной инфаркта мозга является атеросклероз, особенно когда он сочетается с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, системными заболеваниями (коллагенозами), сифилисом, облитерирующим тромбангенитом, заболеваниями крови, инфекционными болезнями, интоксикациями, травмами. А также при пороках сердца и инфаркте миокарда.

Обычно ишемическому инсульту предшествует физическое или психическое перенапряжение.

Чаще ишемический инсульт наблюдается у лиц старше 50 лет, но в настоящее время он стал «моложе». Важную роль в его развитии играет патология сонных и позвоночных артерий.

В результате закупорки сосуда (тромбоз, эмболия, спазм) возникает сосудисто-мозговая недостаточность, что приводит к нарушению питания мозговой ткани — инфаркту. Иногда этому предшествуют головные боли, чувство дискомфорта.

Для ишемического инсульта наиболее характерно постепенное нарастание неврологических симптомов от нескольких часов до 2—3-х дней. Степень выраженности их может «мерцать», то спадая, то нарастая вновь. Характерным для инфаркта мозга является преваливорание очаговых симптомов (онемение лица, нарушение речи, слабость в конечностях, нарушение функции), но может не быть головной боли, тошноты, рвоты. Артериальное давление или нормальное, или пониженное. Как правило температура не повышена, лицо бледное, слегка цианотичные губы и носогубный треугольник. Пульс учащен, слабый, пониженного наполнения. Чаще всего у таких больных наблюдались сердечные боли, которые указывают на стенокардию, или такие пациенты перенесли инфаркт миокарда, наблюдались у кардиолога с явлениями коронарокардиосклероза и ишемической болезни сердца. Регистрируются нарушения сердечного ритма. Наблюдается снижение пульсации магистральных сосудов (сонных, подключичных, дистальных артерий конечностей).

Очаговые симптомы при ишемическом инсульте зависят от локализации мозгового инфаркта. Инфаркты в бассейне сонных артерий встречаются чаще, чем в вертебробазилярной системе. В области кровоснабжении внутренней сонной артерии инфаркт чаще развивается в бассейне средней мозговой артерии.

Из очаговых симптомов при поражении больших полушарий наблюдаются параличи или парезы в противоположных очагу поражения конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого или подъязычного нерва (на стороне поражения: лицо справа — нога и рука слева). При левополушарных очагах нередко наблюдается расстройство речи, при правополушарных очагах — нарушение схемы тела, больной не осознает собственный физический дефект (анозогнозия).

Часто можно наблюдать парез взора полушарного типа — глаза больного обращены в сторону пораженного полушария. На стороне очага поражения отмечаются судорожные сокращения круговых мышц глаз (блефароспазм). Сознание может быть спутанным.

Если ишемический очаг поражения локализуется в области мозгового ствола, то наряду с парезами конечностей возникает поражение ядер черепно-мозговых нервов. Часты глазодвигательные расстройства, подергивания глазных яблок при взгляде в сторону, головокружение, нарушение статики и координации, нарушение речи при полном ее понимании (страдает речевой аппарат), расстройство глотания и других жизненно важных функций. Может беспокоить головная боль в шейно-затылочной области.

Частным случаем инсульта является эмболия мозговых сосудов, т. е. закупорка сосуда эмболом. В связи с этим, многое из того, что сказано выше о клинике ишемического инсульта, относится и к эмболии мозговых сосудов. Однако имеются и некоторые особенности инсультов, обусловленных эмболией. Наиболее часто встречаются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, ревматическом эндокардите, бактериальном эндокардите, во время операций на сердце, при инфарктах миокарда, кардиосклерозе, склерозе аорты и магистральных сосудов, а также тромбах всех конечностей.

Иногда эмболии возникают при гнойных процессах в легких, инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях. Может возникнуть жировая эмболия при переломах трубчатых костей, газовая эмболия при операции на легких, при кессонных работах.

Патогенез эмболий мозговых сосудов отличается тем, что наряду с фактором закупорки сосуда эмболом наблюдается спазм сосудов с последующим вазопарезом (параличем сосуда). Эмболии в системе сонных артерий встречаются чаще, чем в вертебро-базилярном бассейне, и возникают чаще у молодых людей днем.

Неврологическая симптоматика развивается мгновенно, часто наблюдается кратковременная утрата сознания, и, кроме симптомов выпадения (параличи, парезы, нарушение речи и др.), при эмболии наблюдаются симптомы раздражения в виде эпилептиформных припадков, напряжения затылочных мышц (менингиальные симптомы), нарушения зрения. Артериальное давление нормальное или пониженное.

При жировой эмболии клиническая картина инсульта развивается через несколько часов или через сутки. И этому предшествуют легочные нарушения в виде кашля, одышки, кровохарканья, так как жировые частицы проходят через легкие.

Геморрагический инсульт — это кровоизлияния в вещество головного мозга или под паутинную оболочку мозга, которые могут носить также и смешанный характер (субарахноидально-паренхиматозные).

Кровоизлияние в вещество головного мозга чаще всего наблюдается у лиц с гипертонической болезнью и возникают в больших полушариях, реже в мозжечке и мозговом стволе. Различают кровоизлияния вследствие разрыва мозгового сосуда (по типу гематомы) и по типу геморрагического пропитывания (диапедезные). Диапедезные кровоизлияния встречаются главным образом в глубинных структурах мозга (зрительный бугор).

Кровоизлияния в большие полушария различаются по глубине расположения очага, т. е. наружные — латеральные и глубинные — медиальные. Очаг кровоизлияния может распространяться не только в подкорковые узлы, но и в белое вещество мозга. Во многих случаях кровоизлияние в мозг может сопровождаться прорывом крови в желудочки мозга, что приводит к нарушению дыхания, сердечной деятельности, работы сосудов.

При паренхиматозных кровоизлияниях отмечается разрушение ткани мозга, а также сдавление и раздвигание окружающих тканей, нарушается венозный отток, отток мозговой жидкости, что приводит к отеку мозга, повышая внутричерепное давление, утяжеляет клиническую картину. Могут появляться (и чаще всего появляются) грозные признаки расстройства жизненно важных функций, часто несовместимых с жизнью вторичных стволовых симптомов.

Кровоизлияние в мозг развивается обычно внезапно в момент физического и эмоционального напряжения. Больной падает и теряет сознание или сознание его становится спутанным. В начальном периоде геморрагического инсульта может наблюдаться психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в здоровых конечностях, рвота. Возникает сильная головная боль, могут быть менингиальные симптомы, но степень их выраженности умеренная. Очень характерно для кровоизлияния в мозг раннее появление выраженных вегетативных нарушений — покраснение или бледность лица, потливость, повышение температуры тела. Артериальное давление чаще всего повышено, пульс напряжен, дыхание нарушено (может быть хриплым, периодическим, учащенным, редким, разноамплитудным). Наряду с общемозговыми и вегетативными нарушениями при кровоизлиянии в мозг отмечается грубая очаговая симптоматика, особенность которой обусловлена локализацией очага.

При полушарных кровоизлияниях имеют место гемипарез или гемиплегия, гемигинестезия (снижение болевой чувствительности), парез взора в сторону парализованных конечностей.

Если нет массивного кровоизлияния в желудочки мозга и нет резко выраженных нарушений сознания, то можно обнаружить типичные полушарные синдромы, такие как нарушение речи (афазия), нарушение зрения (гемианопсия — выпадение половин полей зрения) и анозогнозия — больной не осознает своего жизненного дефекта.

Массивные полушарные геморрагии осложняются вторичными стволовыми синдромами. Появляются глазодвигательные расстройства (расширение зрачка, косоглазие, снижение реакции зрачка на свет, «плавающие» или маятникообразные движения глазных яблок).

Могут также появиться расстройства мышечного тонуса (напряжение мышц или судороги), нарушение жизненно важных функций. Эти симптомы могут появиться сразу или некоторое время спустя.

Для кровоизлияния в ствол мозга характерны симптомы поражения ядер черепно-мозговых нервов, появляются альтерирующие синдромы (перекрестные — поражение черепно-мозговых нервов на одной стороне и паралич конечностей на другой стороне), а также нистагм (подергивание глазного яблока при взгляде в сторону или внутри, вверх или вниз), разность зрачков, нарушение глотания, нарушение походки, слабость в мышцах.

При кровоизлиянии в ствол мозга часто бывает нарушение жизненно — важных функций.

Если произошло кровоизлияние в мозжечок, то появляется головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, сопровождающееся сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине. Возникает рвота, мышечная слабость, нарушается речь, глазные яблоки встают по «вертикали» т. е. регистрируется их «косое» положение. Выраженных парезов конечностей нет.

Если кровоизлияние в мозг сопровождается прорывом крови в желудочки мозга, то возникает угроза летального исхода в 70% случаях, т. к. нарушаются жизненно важные функции. Больной находится без сознания, мышцы напряжены, температуры тела повышена, характерны — холодный пот, дрожание. При такой симптоматике прогноз неутешительный, больные умирают в первые двое суток после инсульта.

В более молодом возрасте могут наблюдаться субарахноидальные кровоизлияния в результате разрыва аневризмы сосудов основания мозга. Реже это наблюдается при гипертонической болезни и других сосудистых поражениях.

Клиническая картина различная, в зависимости от локализации пораженного сосуда. В любом случае все инсульты желательно лечить в стационарных условиях.

Как можно отличить кровоизлияние в мозг от инфаркта мозга? Для этого проводят дифференциальную диагностику с учетом характерных признаков:

1. Молодой или средней возраст — багровое лицо, напряженный пульс, повышенное артериальное давление более характерны для кровоизлияния. Пожилой возраст — бледное лицо, нормальное или пониженное артериальное давление, признаки сердечно-сосудистой недостаточности говорят в пользу инфаркта мозга.

2. Быстрое развитие заболевания, рвота, головные боли и т. д. Чаще наблюдается при кровоизлиянии в мозг.

Постепенное развитие очаговых симптомов при отсутствии общемозговых (головной боли, тошноты, рвоты), парез одной из конечностей, нарушение речи говорят больше о мозговом инфаркте, т. е. ишемии мозга.

Сопоставление ряда приведенных признаков обычно помогает поставить правильный диагноз.

И все же нередко самый тщательный сбор анамнеза, анализ клинической картины не позволяют доказательно отдифференцировать геморрагический и ишемический инсульты. В условиях клиники для этого прибегают к исследованию спинномозговой жидкости, а также к инструментальным методам диагностики.

Больного с мозговым инсультом необходимо уложить, снять одежду. Если сомнений в характере инсульта нет, то назначают терапию, необходимую при данном инсульте. Но если есть сомнения и вы не можете определить, какой это инсульт, то требуется наблюдение за развитием процесса, для проведения дополнительных методов исследования, назначают недифференцированное лечение.